LA CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA

HISTORIA

La cirugía laparoscópica es una nueva técnica que se diferencia de la cirugía convencional en que para llegar al lugar del tumor o la alteración no es necesaria la utilización del bisturí, causando una gran herida, con destrucción de piel, músculos, grasa y peritoneo, sino que se llega al campo quirúrgico a través de una pequeña incisión, donde se introduce el tubo óptico (laparoscopio) con la micro-cámara.

Esta técnica tuvo sus orígenes en 1905.

En la década de los cuarenta, el ginecólogo, profesor PALMER, precursor de las técnicas de reproducción asistida, aplica la laparoscopia con fines diagnósticos en la esterilidad. Posteriormente en la década de los sesenta, es el profesor MULLER, también ginecólogo, quién da un paso más y utiliza la laparoscopia no sólo como diagnóstica sino como técnica quirúrgica, en pequeños quistes de ovario, biopsias y ligaduras de trompas.

Pero es en 1989, con la aparición de la micro-cámara y la invasión de la misma en el mundo de la cirugía, cuando se impulsa su desarrollo, obligando a partir de este momento a los hospitales del mundo a sufrir una transformación.

El laparoscopio, consiste en un tubo óptico, de fino calibre, cuya misión es visualizar el campo quirúrgico, al que se le aplica la micro-cámara, proyectando las imágenes a un monitor.

El resultado de la aplicación de la cirugía laparoscópica, es el mismo de la cirugía convencional, es decir, la extracción o corrección de la patología existente. Sin embargo la técnica para conseguirlo es muy diferente: Se requiere distinto instrumental, siendo los ojos del cirujano la cámara, lo que hace que cada movimiento que se realiza, al ser inverso, conlleve mayor dificultad, gran precisión y muchas horas de aprendizaje.

INDICACIONES DE LAPAROSCOPIA

La laparoscopia no es sólo una técnica con beneficios estéticos para la paciente, sino que además se asocia con una estancia en el hospital y periodo de convalecencia significativamente más corto que las técnicas quirúrgicas convencionales. Sin embargo, son escasas las diferencias entre ambos procedimientos en cuanto a las complicaciones intraoperatorias y postoperatorias, tiempo de cirugía y pérdida de sangre.

Mediante la técnica laparoscópica, podemos liberar adherencias localizadas en cualquier lugar del abdomen. En este sentido, la laparoscopia operatoria puede ser más eficaz que la laparotomía para reducir las adherencias postoperatorias y debería ser el primer paso en su manejo.

Se puede utilizar como tratamiento quirúrgico del embarazo ectópico, es decir, aquella gestación situada fuera del útero.

Es un buen método para el tratamiento de la endometriosis, tanto de forma radical (en aquellas pacientes con un grado severo de la enfermedad, que no han respondido al tratamiento médico o a la cirugía conservadora y no desean tener más hijos), como conservadora.

Es el tratamiento ideal en los quistes de ovario, resecando el mismo, de forma que podemos conservar el ovario sano. Es posible realizar lavados abdominales, y visualizar la región superior del abdomen para descartar la existencia de malignidad. En los casos tributarios, el ovario puede ser biopsiado o extirpado.

Sirve como técnica diagnóstica y terapéutica en las pacientes en estudio por esterilidad, infertilidad y dolores pélvicos agudos o crónicos.

Se puede realizar mediante la misma, tanto la ligadura de trompas, como método de esterilización, como la reconstrucción tubárica.

A nivel de útero, es factible enuclear miomas, corregir algunas malformaciones congénitas, realizar la suspensión del útero en casos subsidiarios y quitar el mismo, lo cual es uno de los procedimientos quirúrgicos mayores realizados con más frecuencia en ginecología, debido a miomas, prolapso uterino o hiperplasia adenomatosa endometrial.

En ocasiones es la solución en los problemas de dolores crónicos o dismenorreas intensas y corregir la incontinencia urinaria que cada vez tiene mayor prevalencia entre la población: entre el 20 y el 40% de las mujeres refieren pérdidas de orina.

Las opciones diagnósticas y terapéuticas de la laparoscopia son múltiples, como hemos enumerado hasta ahora, pero no quedan limitadas exclusivamente a aquellas afecciones benignas. La patología maligna también tiene su lugar en esta técnica: el papel que desempeña puede ser terapéutico en los casos que sea posible realizar cirugía radical, así como posibilitar el estadiaje o clasificación de severidad mediante el estudio ganglionar o linfadenectomía a distintos niveles.

CONTRAINDICACIONES

La aplicación de laparoscopia como técnica terapéutica, sin embargo, no es siempre posible. Existen contraindicaciones que se consideran absolutas (en estos casos no deberíamos realizar este tipo de cirugía), tales como peritonitis generalizada, shock hipovolémico, obstrucción intestinal o enfermedad cardiaca severa. En otros casos no se recomienda su práctica de forma relativa, como en el caso de grandes masas pélvicas o abdominales, gestaciones de más de 16 semanas, absceso pélvico, historia de varias intervenciones abdominales previas, hernia diafragmática, enfermedad pulmonar crónica y obesidad exagerada.

COMPLICACIONES

Como cualquier técnica diagnóstica más agresiva, o terapéutica, no está exenta de complicaciones. La tasa de complicaciones intraoperatorias y postoperatorias es inferior al 1% en manos de un laparoscopista experimentado.

La incidencia de complicaciones se relaciona directamente con la severidad de la patología pélvica y abdominal, y son prácticamente las mismas que pueden tener lugar en cualquier tipo de cirugía abierta abdominal.

Siempre cabe la posibilidad de convertir la técnica endoscópica en una convencional para manejar las complicaciones o para completar el procedimiento quirúrgico.

En cualquier caso, siempre es mejor realizar una conversión a laparotomía (cirugía abierta) que arriesgar con el paciente o realizar forzosamente una laparotomía urgente por una complicación.

¿Dónde están los límites de la cirugía laparoscópica?. Éstos son un buen conocimiento de la cirugía convencional, la correcta indicación de la técnica, evitar las complicaciones y saber manejarlas con prudencia y, fundamentalmente, la experiencia y dominio de los procedimientos laparoscópicos.